12ο Πανελλήνιο συνέδριο Δερματολογίας-Αφροδισιολογίας
3-6 Νοεμβρίου 2016. Αθήνα
Tα αυτοάνοσα νοσήματα κατά τη διάρκεια της κύησης και μετά τον τοκετό έχουν διαφορετική πορεία. Αυτό οφείλεται στο ότι κατά την κύηση συμβαίνει αλλαγή του ανοσιακού συστήματος (συγκεκριμένα μετατόπιση από την Th1 κυτταρική ανοσία σε Th2 χυμική ανοσία, άρα νόσοι που μεσολαβούνται μέσω της Th2 επιδεινώνονται: ρευματοειδή αρθρίτιδα, ερυθηματώδης λύκος, ατοπική δερματίτιδα, σκλήρυνση κατά πλάκας, άσθμα, πέμφιγα), ενώ οι Th1 νόσοι βελτιώνονται (ψωρίαση).
Η επιλογή της θεραπείας γίνεται με γνώμονα τη σοβαρότητα της νόσου, την ασφάλεια της φαρμακευτικής αγωγής για την έγκυο και το έμβρυο, την ανεκτικότητα και την αποτελεσματικότητα της φαρμακευτικής αγωγής. Ο στόχος είναι ο έλεγχος της νόσου στη μητέρα και η εξασφάλιση της καλής υγείας του εμβρύου.
Οι θεραπευτικές επιλογές κατά τη διάρκεια της κύησης για τα αυτοάνοσα νοσήματα είναι αρχικά τοπικά κορτικοστεροειδή, τοπικοί αναστολείς καλσινευρίνης και εν συνεχεία συστηματικά κορτικοστεροειδή, δαψόνη, υδροξυχλωροκίνη, κυκλοσπορίνη, ενδοφλέβια γ-σφαιρίνη (IVIG), πλασμαφαίρεση. Σε ανθεκτικές περιπτώσεις έχουν χρησιμοποιηθεί αζαθειοπρίνη, TNF-α αναστολείς, Rituximab, ενώ η μεθοτρεξάτη και η mycophenolate mofetil αντενδείκνυνται.
Όσον αφορά τα αυτοάνοσα πομφολυγώδη νοσήματα, ξεκινώντας από την πέμφιγα είναι σπάνια η εμφάνισή της στην κύηση και στηριζόμαστε σε δημοσιευμένα case reports. Με βάση μία μελέτη που διεξήχθη στο Ηνωμένο Βασίλειο φαίνεται ότι η επίπτωση της νόσου είναι 0.68 περιπτώσεις ανά 100.000 άτομα το έτος, και ποικίλλει σε διάφορες περιοχές.
Είναι δυνατόν να υπάρχει έξαρση προϋπάρχουσας πέμφιγας μητέρας, ή πρωτοεμφάνιση της πέμφιγας κατά την κύηση.
Τα νεογνό μπορεί να είναι απόλυτα υγιές ή θνησιγενές (1.4-27%), ενώ το έμβρυο μπορεί να εμφανίζει καθυστερημένη ανάπτυξη, να υπάρχει πρόωρος τοκετός, ενδομήτριος θάνατος, ή τέλος να παρουσιάσει πέμφιγα, η οποία ιάται εντός εβδομάδων.
Η έκβαση της κύησης δε φαίνεται να συσχετίζεται με τη θεραπεία αλλά σχετίζεται περισσότερο με τον φτωχό έλεγχο της νόσου και τον υψηλό τίτλο των αντισωμάτων.
Η θεραπεία είναι απαραίτητη για να ελέγξει και τόσο τη νόσο της μητέρας αλλά και τις συνέπειες στο έμβρυο. Εντούτοις, δεν υπάρχουν προοπτικές μελέτες που να καθορίζουν την καλύτερη θεραπεία κατά την κύηση, παρά μόνο case reports.
Σε ήπια νόσο με λιγοστές δερματικές βλάβες οι θεραπευτικές επιλογές είναι τοπικά κορτικοστεροειδή ήπιας-μέτριας ισχύος, τοπικοί αναστολείς καλσινευρίνης, ενδοβλαβικά κορτικοστεροειδή και ισχυρά τοπικά κορτικοστεροειδή σε μικρές δόσεις και σε μικρή επιφάνεια. Σε εκτεταμένη νόσο χορηγούνται συστηματικά κορτικοστεροειδή (πρεδνιζολόνη) σε χαμηλές δόσεις και σε ανθεκτικές περιπτώσεις έχουν χορηγηθεί δαψόνη, IVIG, Rituximab, πλασμαφαίρεση .
Το πεμφιγεοειδές της κύησης αποτελεί μια επιπλέον σπάνια αυτοάνοση πομφολυγώδη νόσο με επίπτωση 1/50.000 κυήσεις. Εμφανίζεται στο 2ο-3οτρίμηνο της κύησης με μέση ηλικία εμφάνισης τα 30 έτη, τείνει να επανεμφανίζεται στις επόμενες κυήσεις (με πιο πρώιμη έναρξη και πιο σοβαρή πορεία), κατά την έμμηνο ρύση και μετά από τη χρήση αντισυλληπτικών. Τις τελευταίες εβδομάδες πριν τον τοκετό υποχωρεί και σε αρκετές περιπτώσεις υπάρχει έξαρση κατά τον τοκετό. Οι βλάβες υποχωρούν σε 12-16 εβδ μετά τον τοκετό, υπάρχουν όμως και περιπτώσεις που επιμένουν για έτη μετά τον τοκετό. Ο εκλυτικός μηχανισμός της νόσου είναι άγνωστος.
Εμφανίζεται αρχικά περιομφαλικά και επεκτείνεται σε πρόσωπο και βλεννογόνους. Η κλινική εικόνα έγκειται σε ερυθηματώδεις κνιδωτικές πλάκες που εξελίσσονται σε τεταμένες φυσσαλίδες και πομφόλυγες.
Το έμβρυο μπορεί να εμφανίσει καθυστέρηση της ανάπτυξης και προωρότητα, ενώ στο νεογνό μπορεί να υπάρχει εμφάνιση φυσαλίδων (10%) που υποχωρούν χωρίς αγωγή σε 2-3 εβδομάδες. Δεν υπάρχει ένδειξη διακοπής της κύησης. Συνίσταται η παρακολούθηση από δερματολόγο και γυναικολόγο.
Όσον αφορά τη θεραπεία της νόσου, δεν υπάρχουν κατευθυντήριες οδηγίες, παρά μόνο λιγοστά δεδομένα για τη διαχείριση ασθενών με σοβαρές ανθεκτικές περιπτώσεις και τη χορήγηση ανοσοκατασταλτικών. Το βασικό είναι να αντισταθμίζεται το όφελος για την μητέρα με τον κίνδυνο για το έμβρυο και το νεογνό.
Σε ήπιες περιπτώσεις χρησιμοποιούνται τοπικά κορτικοστεροειδή (ήπιας-μέτριας ισχύος και ισχυρά για μικρό διάστημα) και αντιϊσταμινικά (σετιριζίνη, λεβοσετεριζίνη, λοραταδίνη). Όταν οι βλάβες είναι εκτεταμένες χορηγούνται συστηματικά κορτικοστεροειδή (πρεδνιζολόνη). Σε ανθεκτικές περιπτώσεις δίδονται κυκλοσπορίνη, δαψόνη, αζαθειοπρίνη, IVIG, Rituximab , πλασμαφαίρεση. Όταν η νόσος επιμένει μετά τον τοκετό μπορεί να δοθεί μεθοτρεξάτη και κυκλοφωσφαμίδη.
Η νόσος μπορεί σπάνια να συνυπάρχει με κοινή πέμφιγα, αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα, τροφοβλαστικές κακοήθειες.
Αυτοάνοσα πομφολυγώδη νοσήματα που εμφανίζονται πιο σπάνια κατά την κύηση είναι το πομφολυγώδες πεμφιγοειδές, που παρουσιάζει θετική έκβαση και η θεραπεία του είναι κυρίως η πρεδνιζολόνη (κορτικοστεροειδή), ο πομφολυγώδης ερυθηματώδης λύκος, ο οποίος επιδεινώνεται κατά την κύηση και η αγωγή που δίδεται είναι πρεδνιζολόνη ή/και υδροξυχλωροκίνη. Η γραμμική IgA δερματοπάθεια, εμφανίζει βελτίωση κατά την κύηση και μπορεί να επιδεινωθεί μετά τον τοκετό, δεν επηρεάζει το έμβρυο και η θεραπεία της στηρίζεται στη χορήγηση δαψόνης. Ίδια θεραπεία ακολουθείται και στην ερπητοειδή δερματίτιδα. Τέλος, η επίκτητη πομφολυγώδης επιδερμόλυση προκαλεί στο νεογνό με παροδική πομφολυγώδη επιδερμόλυση με φυσαλίδες και διαβρώσεις που υφίονται χωρίς θεραπεία και η αγωγή της μητέρας είναι με τοπικά κορτικοστεροειδή σκευάσματα.
Συνοψίζοντας, οι μελέτες για πομφολυγώδη νοσήματα στην κύηση είναι λιγοστές και χρειάζεται συντονισμένη δράση δερματολόγων, γυναικολόγων και νεογνολόγων . Είναι απαραίτητη η έγκαιρη διάγνωση και η εξατομικευμένη θεραπεία για να μειωθεί η πιθανότητα επιπλοκών στη μητέρα και το παιδί.
Όσον αφορά την προγεννητική συμβουλή στις μητέρες που πάσχουν από αυτοάνοσα πομφολυγώδη νοσήματα συνιστάται ο προγραμματισμός της κύησης 3-6 μήνες μετά την επίτευξη σταθερότητας της νόσου. Θεωρείται ωφέλιμη η αλλαγή της θεραπείας σε άλλη που θα είναι συμβατή κατά την κύηση, όσο το δυνατόν νωρίτερα, προκειμένου να μειωθούν οι επιπλοκές στο νεογνό και να εξασφαλισθεί σταθερή κατάσταση στη μητέρα. Πρέπει να έχουμε υπόψη ότι δεν υπάρχει απόλυτα ασφαλής θεραπεία για τη μητέρα και το νεογνό και επομένως συνεκτιμάται το όφελος από τη θεραπεία έναντι του κινδύνου από τη μη ελεγχόμενη νόσο. Σε περίπτωση εγκυμοσύνης κατά τη λήψη αγωγής που αντενδείκνυται στην κύηση, συστήνεται τακτικός υπερηχογραφικός έλεγχος του εμβρύου.
